| ■お名前： |
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| ■お名前かな： |
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| ■郵便番号： |
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| ■都道府県： |
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| ■ご住所： |
マンション・アパート名等も正確に入力して下さい。 |
| ■電話番号： |
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| ■お支払方法： |
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| ■手数料： |
・【e-コレクト・代金引換】【e-コレクト・カード決済】を
ご利用の方は手数料315円を頂きますが、
10,000円（消費税含む金額）以上お買い上げの方は無料
となります。
e-コレクトに関してはこちらをご覧下さい。
・銀行振込の方は振り込み手数料をご負担願います。
・郵便振替、コンビニ決済に関しては手数料はかかりません。
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| ■メールアドレス： |
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| ■再入力： |
※メールアドレスの確認のため再入力してください。 |
| ■毎月のお届け口数： |
| マカ：粒タイプを |
口
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| マカ：パウダータイプを |
口
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| コエンザイムＱ１０ マカプラスを |
口
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| プエラリア マカプラスを |
口
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| トンカットアリ マカプラスを |
口
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| 葉酸サプリを |
口
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月々のお届け希望口数を指定して下さい。
ここで指定された口数を毎月お届けいたします。
価格表はこちらをご覧下さい。
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| ■お届け開始月： |
お届けの開始月を指定できます。来月からでも選択できます。
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| ■発送希望日： |
月々の発送希望日は 5日、10日､15日、20日、25日、30日の指定が可能です。
商品到着の日の目安 (多少前後する場合あもあります)
| 北海道の会員様 |
発送日から5日後
例)10日発送の場合は15日着 |
| 大阪から青森までの会員様 |
発送日から2日後
例)10日発送の場合は12日着 |
| 大阪から鹿児島までの会員様 |
発送日の翌日
例)10日発送の場合は11日着 |
| 沖縄の会員様 |
発送日から5日後
例)10日発送の場合は15日着 |
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| ■お届け希望時間帯： |
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| ■その他： |
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